Región sin remedio

by 24VENEZUELANov. 18, 2018, 5:21 a.m. 34

Es un problema mundial, pero golpea especialmente a Latinoamérica: el acceso a los medicamentos caros, la sustentabilidad de los sistemas para lograrlo y la vía judicial como herramienta que muchas veces termina favoreciendo a los pacientes, pero poniendo en aprietos a los Estados.
Desde el punto de vista económico es un fenómeno particular. Sucede que quien paga el medicamento no es quien decide su prescripción (el médico) ni quien lo consume (el paciente). La demanda es inelástica, porque la gente no decide enfermarse, y cuando se enferma suele estar dispuesta a endeudarse y pagar lo que sea por el medicamento que le prometa más o mejor vida. A su vez, la investigación en torno a los medicamentos no está en manos de los Estados sino de la industria, y las patentes son la forma que tienen los laboratorios de recuperar el costo de sus investigaciones. Sin embargo, esto habilita los monopolios u oligopolios de medicamentos, y la consecuencia es el cierre del círculo: precios inaccesibles.
Así lo expuso Tomas Pipo Briant, asesor en medicamentos, tecnologías de la salud e investigación en la Organización Panamericana de la Salud, durante un congreso regional organizado por el Banco Mundial que tuvo lugar en Montevideo a principios de septiembre. ¿Cuánto cuesta desarrollar una molécula?, preguntó Pipo Briant. Y si bien varios estudios han intentado responderlo, los resultados revelan que no lo sabemos a ciencia cierta: los cálculos van desde 100 millones de dólares hasta 4,2 millardos de dólares. ¿Y cuán rentable termina siendo para los laboratorios? Los datos demuestran que en cualquiera de esos 2 escenarios, la ganancia supera la inversión, y con creces. Algunos ejemplos: en 17 años, la empresa que creó el Rituximab (un tratamiento para el linfoma no Hodgkin) se hizo de 110 millardos de dólares; la que generó el Trastuzumab (un fármaco contra el cáncer de seno y estómago) ganó 88 millardos de dólares en el mismo lapso, y la que desarrolló el Imatinib (usado contra la leucemia y algunos tumores), 63 millardos de dólares en 15 años. De allí que en el sector se esté queriendo acuñar el término “medicamentos de alto precio”, en vez de “de alto costo”.
Así, ningún país del mundo ha logrado brindar todo a todos. Juliana Vallini, representante del Fondo Estratégico para Suministros de Salud Pública, también de la OPS, considera que “garantizar un acceso equitativo a los medicamentos” con limitaciones presupuestarias ha sido más difícil en América Latina. ¿Por qué? Puede haber varias explicaciones –una de ellas, sostuvo, es la falta de agencias independientes de evaluación de fármacos, como hay en Europa–. Pero más allá de las causas, Vallini puso el foco en posibles soluciones. Primero, apostar por “evidencias de calidad”, y para ello pidió que los países se apoyen en las guías que emite la OMS. Aunque eso no es garantía, porque a menudo sucede que un país quiere un medicamento y la industria no está interesada en brindárselo si representa poca demanda; o porque en otros casos el Estado dice “no quiero comprar tal medicamento porque no cierra la ecuación costo-beneficio”, y termina comprándolo igual por mandato judicial.
Vallini contó casos exitosos de compra conjunta a través del fondo de adquisición de medicamentos de OPS. Con el Darunavir (que forma parte de la terapia contra el VIH), por ejemplo, Suramérica consiguió el precio de venta más bajo de la historia de este fármaco. Las compras centralizadas como región, en las que cada país pone sobre la mesa sus volúmenes de demanda, han dado buenos resultados. En naciones como Brasil y Colombia se ha incursionado en políticas de regulación de los precios. En Argentina, la compra conjunta entre varios organismos logró bajar 80% el precio que imponía la industria para el Factor VIII que se usa para el tratamiento de la hemofilia tipo A. Uruguay, en tanto, alcanzó un acuerdo de riesgo compartido con el laboratorio que produce Trastuzumab, por el cual el Estado paga una cuota fija por mes si el número de pacientes nuevos se mantiene en un rango, sin importar en qué fase del cáncer se encuentren. En este caso rige una cláusula de confidencialidad –el país está impedido de divulgar el precio final– y el laboratorio asume el riesgo de financiar el medicamento aun en casos de bajo costo-efectividad.
Otro camino que la región y el mundo transitan es la incorporación de biosimilares; es decir, copias de los biológicos originales. Esto conlleva ciertos riesgos y si bien se espera que en un futuro implique una reducción de los precios, la diferencia aún no es considerada suficiente
 Una revisión hecha por 11 medios de América Latina permite concluir que al menos en 8 naciones la judicialización de los medicamentos está instalada. Brasil es, de acuerdo con la información recabada, el país que ocupa el primer lugar en este podio. Los últimos datos del Consejo Nacional de Justicia, correspondientes a 2016, dan cuenta de al menos 312.147 acciones pidiendo financiamiento de medicamentos, la mayoría de alto costo. El número total puede ser mayor, porque la clasificación no es bien vista por los tribunales, lo que impide un cálculo preciso. Asimismo, no hay información sobre el número de juicios favorables al paciente.
En ese país, donde hay 19.000 magistrados, preocupa la eventual falta de contrapeso técnico-científico para tomar decisiones correctas. Por eso el CNJ implementó en noviembre de 2017 una plataforma de asesoramiento para que los jueces puedan salir de dudas respecto a los efectos y la conveniencia de los medicamentos que se reclaman.
En Colombia, Argentina, Costa Rica y Uruguay, tramitar un recurso de amparo para acceder a un medicamento o a un tratamiento no incluido en la cobertura es algo habitual. Colombia y Costa Rica cuentan con una herramienta por la cual no es necesario tener un abogado para demandar al Estado. En Colombia, donde viven casi 50 millones de personas, el mecanismo de tutela favorece cada año a cerca de 20.000 ciudadanos que reclaman medicamentos de alto costo. En Costa Rica, en tanto, con una población de poco más de 4 millones de habitantes, los recursos de amparo por este tipo de remedios se duplicaron en los últimos 8 años; en 2017 fueron 317 y 59% se resolvió de modo favorable a los pacientes.
La judicialización también existe en Argentina, pero al ser varios los organismos que entregan medicamentos resulta muy difícil cuantificarla. Esa fragmentación de la cobertura y la financiación diferencial de determinadas patologías llevó a que se multiplicaran las posibilidades de entablar juicios, principalmente mediante recursos de amparo. En ese país sí se requiere de un abogado y el costo corre por parte del demandante, aunque hay asociaciones de pacientes e incluso laboratorios que colaboran. De acuerdo con la respuesta de la Secretaría de Salud de la Nación, se registran en los archivos de los últimos años 26 reclamos judiciales de acceso a medicamentos de alto costo, de los cuales 21 se iniciaron en 2017 y 5 en lo que va de 2018. El pago por obligaciones judiciales liquidadas en 2018 es de 1,2 millones de dólares. De todas formas, la información global de la judicialización allí no es de acceso público.
En Uruguay, si bien se hacen juicios particulares, la bandera de los recursos de amparo por medicamentos y tratamientos caros la lleva, sobre todo, el consultorio jurídico de la Facultad de Derecho de la Universidad de la República, que brinda asesoramiento gratuito a las personas de menos recursos. Los datos del consultorio dan cuenta de un crecimiento sostenido de las demandas en los últimos 9 años, y en 2018 ya se batió el récord con 185 juicios al Ministerio de Salud Pública y al Fondo Nacional de Recursos, organismo encargado de brindar esos medicamentos. De las demandas presentadas desde el consultorio ese año, 98% fueron favorables a los pacientes.
Hay países en los que llegar al juzgado por salud es posible, pero no es tan habitual. México, Perú y Puerto Rico no cuentan con esa práctica, lo cual no significa que tengan resuelto el acceso a los medicamentos.
En Venezuela y en Cuba todos los tratamientos se encuentran cubiertos en teoría, aunque en la práctica se esté lejos de lograrlo. Venezuela atraviesa un agudo desabastecimiento de medicamentos desde 2016 y las ONG que defienden el derecho a la salud han recurrido a organismos internacionales. En Cuba, si bien se producen muchos medicamentos, faltan otros y ha proliferado el mercado negro. Apelar a la justicia allí no es una opción real.
Existe una nación donde la judicialización no es frecuente. Es Chile, donde en los últimos 5 años tan solo 170 personas demandaron un tratamiento, y de esos casos menos de 5% se resolvió a favor del demandante.
 “La mayoría de las personas no se están muriendo a causa de enfermedades incurables; se están muriendo porque, en ciertas sociedades, aún no se ha decidido que vale la pena salvarles la vida”. La frase pertenece al médico egipcio Mahmoud Fathalla, que fue premiado por Naciones Unidas en 2009. ¿Cuánto refleja lo que sucede en América Latina? Todas las constituciones de la región consagran de alguna forma el derecho a la vida y a la salud. Pero a la hora de resguardar ese derecho, los caminos elegidos han sido disímiles.
En el libro 
, publicado en 2015 por el instituto argentino Centro de Implementación de Políticas Públicas para la Equidad y el Crecimiento, una organización independiente, se aborda el problema de la financiación de los medicamentos caros en la región en general y en Argentina en particular. De allí se desprende que la mayoría de los países latinoamericanos generaron, en la última década, un programa o un fondo para evitar que las enfermedades de alto costo arruinaran los sistemas de salud. En muchos casos se rigen por normas más ágiles y tienen cierta autonomía, pero siempre funcionan bajo el mando de la autoridad sanitaria máxima, lo cual los mantiene ligados a los gobiernos.
A grandes rasgos, hay países que prevén un sistema gratuito y universal (Cuba, Venezuela, Uruguay, Costa Rica, Perú, Colombia, Brasil, Chile), otros que exigen pagos conjuntos en función de los ingresos (Puerto Rico) y otros que solo financian medicamentos de alto costo a los ciudadanos que se atienden en el sector público (México, Argentina).
Las naciones de la región prevén en promedio 0,5% de su PIB para medicamentos y tratamientos caros. Pero eso no incluye lo que luego terminan gastando por orden judicial. En Brasil, por ejemplo, el monto presupuestado en 2017 fue de aproximadamente 1,8 millardos de dólares, mientras que lo que se gastó en juicios fue 319 millones de dólares. En Uruguay, lo presupuestado ese año llegó a 260 millones de dólares, pero el Estado debió desembolsar más de 4,8 millones de dólares por la vía judicial. En proporción, la judicialización en Brasil representa el 14,5% del total de lo que se gasta, y en Uruguay es el 1,8% –aunque ya se prevé que este año será más del doble.
La mayoría de los países resuelven su cobertura de medicamentos de alto costo con base en una lista taxativa de enfermedades o de medicamentos indicados para algunos estadios de ciertas patologías. Esto explica la proliferación de reclamos administrativos y judiciales de pacientes cuyos médicos les indican un tratamiento que el Estado no incluye entre sus prestaciones obligatorias. Muchas veces la discusión en los juzgados se centra en si los medicamentos reclamados tienen suficiente evidencia científica, y en si su financiación es válida en términos de costo-efectividad.
Cuando la decisión judicial es proteger la vida del paciente más allá de esas consideraciones, los ministerios y organismos oficiales apuntan contra el Poder Judicial por inmiscuirse en asuntos técnicos y amenazar así la sustentabilidad de sus sistemas. Los operadores judiciales, en tanto, suelen responder que su tarea no es cuidar las finanzas de los Estados, sino salvaguardar derechos de las personas.
Chile ha logrado zafarse de ese conflicto porque “el Poder Judicial tiene bastante consciencia en general de que el papel de la distribución de los recursos corresponde al Ejecutivo”, dice Jaime Burrows, ex subsecretario de Salud de ese país. ¿Cómo lo hizo? Según Burrows, una de las claves es la transparencia en los procesos de decisión: el ministerio es capaz de explicar los motivos de la inclusión o exclusión de cada medicamento en la cobertura. Otra de las razones es la participación de los pacientes en esas decisiones, algo que en otras naciones aún es una deuda.
En el primer mundo, donde el gasto en medicamentos es mayor que en Latinoamérica, el partido se juega hoy en poner freno al lucro de la industria. Sin soluciones sencillas, pero con algunas ideas de por dónde se debería transitar, la región tiene por delante ese desafío de alta complejidad.
Khevin Fagúndez | 
En Venezuela no solo las medicinas de alto costo están fuera del alcance de los pacientes, sino también fármacos para tratar enfermedades comunes como  infecciones respiratorias agudas, hipertensión y  diarrea.
La escasez llega a 85% en esos renglones, recuerda Luis Francisco Cabezas, director dela ONG Convite, que monitorea 2 veces al mes 156 farmacias en 5 ciudades del país: Porlamar, Mérida, Barquisimeto, Maracaibo y Caracas.
Cabezas afirma que en medicamentos de alto costo, usados para combatir problemas como cáncer o VIH, el desabastecimiento llega a 100%. “Estos productos deberían ser suministrados por el Estado a través de farmacias adscritas al Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Las personas con esas patologías sufren porque estas drogas son costosas y comprarlas no es una opción”.
La activista María Cárdenas, presidente de Aconvida, recuerda que la escasez de tratamientos contra el cáncer comenzó en 2015 y no ha hecho más que agudizarse. “Los pacientes oncológicos pasan por varias etapas y en cada una necesitan medicamentos específicos, que no encuentran en los hospitales. El Taxol y el Docetaxel, por ejemplo, son dos fármacos que requieren las pacientes de cáncer de mama que ya están en fase de metástasis, y no se consiguen”. A eso se añade que no funcionan los equipos para radioterapia.
“La Fundación Badan solía suministrar algunos medicamentos de alto costo, pero ya no ocurre así. Los pacientes están entre la espada y la pared”, señala. En esa situación deben recurrir a opciones como cruzar la frontera e ir a Cúcuta para buscar medicinas o apelar a donaciones de organismos nacionales o internacionales, o mediante las redes sociales.
Natasha Ascol, de la ONG Acción Solidaria, confirma que la escasez de tratamientos para el virus de inmunodeficiencia humana continúa. “Desde julio del año pasado el Estado no proporciona medicamentos para abastecer farmacias y hospitales”. Los pocos antirretrovirales con los que cuentan provienen de donaciones de la OPS y se entregan sobre todo en Caracas y Valencia.
Las ONG hacen esfuerzos para buscar productos y distribuirlos, pero no cuentan con el músculo económico que les permita cubrir la demanda. “Mientras tanto, muchos pacientes se quedan desasistidos”, advierte.


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